Formulaire de notification effets indésirables

Fiche de notification des effets indésirables des médicaments

Région sanitaire de [Obligatoire] :

District sanitaire de :

Formation Sanitaire :

Service :

Nom et Prénom [Obligatoire] :

Département :

V i l l e / C o m m u ne :

Village/Quartier/ Secteur :

Tél ou autre adresse : [Obligatoire] :

Profession :

Date de naissance ou Age :

Sexe :

Féminin

Masculin

Poids (kg) :

Taille (cm) :

Grossesse :

Date Dernières Règles :

Trimestre de grossesse :

1er
2ème

3ème

MEDICAMENTS PRIS DURANT LA PERIIODE

Désignation (Nom Commercial et/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et date péremp. :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement (précisez) :

Deuxième médicamant pris durant la période

Désignation (Nom Commercial et/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et Date de péremption :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin. :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement (précisez) :

Troisième médicamant pris durant la période

Désignation (Nom Commercialet/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et date péremp. :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin. :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement (précisez) :

Quatrième médicament pris durant la période

Désignation (Nom Commercial et/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et date péremp. :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin. :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement (précisez) :

Cinquième médicament pris durant la période

Désignation (Nom Commercial et/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et date péremp. :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin. :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement (précisez) :

Sixième médicament pris durant la période

Désignation (Nom Commercial et/ou DCI, forme, dosage, présentation) :

N° de lot et date péremp. :

Lieu de délivrance :

Voie et site d’admin. :

Posologie :

Date de début de prise :

Date de fin de prise :

Motif du traitement :

Prescription médicale
Automédication

Pharmacodépendance
Erreur thérapeutique

Autre motif du traitement(précisez) :

S’il s’agit d’un nouveau-né, les produits ont été pris :

Par le nouveau-né
Lors de l’allaitement
Par la mère durant sa grossesse au premier trimestre de grossesse

Par la mère durant sa grossesse au deuxième trimestre de grossesse
Par la mère durant sa grossesse au troisième trimestre de grossesse

EFFET INDESIRABLE

Description de l’effet indésirable (EI) :

Date d’apparition de l’effet :

Indiquez le délai d’apparition après la prise d’un ou des produits (en heures ou jours)

Après le médicament (1) :

Après le médicament (2) :

Après le médicament (3) :

Après le médicament (4) :

Après le médicament (5) :

Après le médicament (6) :

Réapparition de l’effet après réintroduction d’un ou des produits Cochez la case du n° du produit :

(4)
(5)
Nouveau choix

Prise en charge

Diminution de la dose du ou des produits Cochez la case du n° du produit :

Si oui, :

l’effet a-t-il diminué
disparu

ou s’est-il maintenu
ou non applicable

Arrêt d’un ou des produits Cochez la case du n° du produit :

Si oui :

l’effet a-t-il diminué
disparu

ou s’est-il maintenu
ou non applicable

Examens Complémentaires (1) :

Examens Complémentaires (2) :

Examens Complémentaires (3) :

Résultats (1) :

Résultats (2) :

Résultats (3) :

Autres (précisez) : :

Gravité Cochez les cases correspondantes

Hospitalisation :

Prolongation d’hospitalisation :

Pronostic vital mis en jeu :

Incapacité permanente :

Malformation congénitale :

Décès :

Autres (précisez) : :

Evolution Cochez les cases correspondantes

Guéri sans séquelle :

Guéri avec séquelles :

Pas encore guéri :

Pas connue :

Décès :

FACTEURS DE RISQUES ; ANTECEDENTS MEDICAUX ; REACTIONS ANTERIEURES AU TRAITEMENT ;

Facteurs de risque :

Tabac
Alcool

Remède traditionnel
Traitement chronique

Autres (préciser) :

Antécédents médicaux pertinents, réaction antérieure à un produit de santé : :

NOTIIFIICATEUR

Nom / Prénom (s) :

Qualification :

Téléphone / Fax :

E-mail :

Date :

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